本文作者：关麟
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10 月 11 日，湖南省卫健委发布《关于开展全省公立医院药品、耗材「二次议价」专项整治工作的通知》，要求全面清理药品、耗材「二次议价」行为。对正在进行的「二次议价」行为立即叫停；对已经实施「二次议价」获得的资金也要进行清退。
湖南省卫健委通知截图
值得注意的是，就在两个月前，8 月 20 日，湖南省医保局发出《关于进一步加强公立医疗机构药品和医用耗材阳光集中采购管理的通知》（湘医保函〔2024〕41 号），明确规定，集中带量采购中选目录以外产品，医疗机构应与生产企业进行线上议价，议定价格不得高于挂网价格。鼓励医疗机构组团进行议价采购。
湖南省医保局通知截图
为何卫健委叫停「二次议价」，医保局又鼓励「线上议价」？
怎么议，很重要
首先需要明确的是，根据本次湖南省医保局通知中的规定：医疗机构应与生产企业进行线上议价。同时，严格执行集中带量采购中选价格。医疗机构（含为医疗机构提供服务的第三方机构）不得对集中带量采购中选产品进行二次议价。
显然，虽然重点都在于「议价」，但「线上议价」并不完全等同于「二次议价」。
线上议价，简单来说，可以理解为在医疗机构和药企之间在公开平台上的「再次砍价」。而二次议价，则指的是医疗机构在药品采购时，不按照国家规定中标价格签订合同，由医疗机构再次与药品供应方商议价格的行为。
通常，二者商议出的价格都会低于国家采购的中标价格。
为何要禁止「二次议价」？湖南省卫健委财务处相关负责人员在回应媒体时表示：本次「二次议价」整治重点针对公立医院未按购销议定价格结算，以获取不规范返利的行为。
早在 2015 年，国家就出台《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（以下简称「7 号文」），规定在公立医院改革试点城市，允许以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购。试点城市成交价格不得高于省级中标价格。试点城市成交价格明显低于省级中标价格的，省级中标价格应按试点城市成交价格进行调整，具体办法由各省（区、市）制定。
国务院办公厅文件截图
从「7 号文」的表述中可以看出，原本的理想情况下，所谓「二次议价」应该是一种对集采的「补充」——
以中标价格作为底线，实际上各地再根据供需关系与厂商进行谈判，就能把价格打进骨科。
然而，在实际操作过程中，二次议价往往会变成企业通过返点行贿，甚至有企业在投标时抬高价格，为二次议价时留出足够的回扣空间。
曾有医药行业协会向媒体透露，2016 年，某知名药企共参加全国各地医疗机构组织的「二次议价」340 次，其中：单家医院 48 次，市级/医联体 290 次；GPO（药品集中采购组织）2 次。
对于药企来说，这一轮又一轮的层层沟通中，涉及到的利益分配更为复杂，其投入成本也不得不增加，可谓叫苦不迭。
争议十余年，有地区多次尝试又禁止
实际上，有关「二次议价」的争议由来已久。
以药养医一直是改革中的顽疾。在集采开展以前，二次议价曾被认为是一种「降低药价的有效办法」。
中国社会科学院研究生院及社会科学文献出版社联合发布的《医改蓝皮书：中国医药卫生体制改革报告（2014～2015）》建议，应该允许医院二次议价，可以解决药品价格普降、医疗机构积极性提高、商业贿赂不治而愈、无须增加财政负担、促进药品集中招标制度改革的五大难题。
但同样也有反对声音认为，二次议价可能会扰乱我国多年建立的药品招标制度，与《招标法》、《合同法》等存在冲突。
伴随着争议，不少地区曾先后进行过尝试。
2012 年，江苏开始推行二次议价制度。据当时的媒体报道，江苏当地卫生局成立议价小组，首先将药品价格下压，如 100 元中标价的药品有可能变成了 86 块钱，医药配送公司还要占据五个点的运营成本，药企给医药配送公司的价格就变成了 81 元。
配送公司将药品中转到医院后，显示的价格是 100 元，医院也按照 100 元销售。二次议价降幅的 14 元，将由医药配送公司中转返回到医院——而这降下来的 14 元，则完全由药企买单。
江苏的尝试只持续了一年。2013 年，江苏物价局下发政策，要求该省医疗机构严格执行药品价格政策，不得与药品生产、流通企业进行「二次议价」或变相「二次议价」，牟取不正当利益。
但到了 2016 年，《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》发布，其中规定，在全面推行医保支付方式改革或已制定医保药品支付标准的地区，允许公立医院在省级药品集中采购平台上联合带量、带预算采购。
此举被不少人解读为「『医院采购药品二次议价』的禁令打开了」，江苏再次试水。
2018 年，多家药企集体向媒体反映，江苏省常州市武进区存在「二次议价」，时任常州市武进区卫生局局长左朝辉在接受媒体采访时表示：「实际上我们最主要的目的是压缩临床费用利润空间，控制其带来的腐败风险。」
当时药企提供与武进区「二次议价」相关文件图片
「医生也是人，你整天把肥肉挂他嘴边，一两天不咬能憋住，一两个月不咬也能坚持，但一两年谁都坚持不了。我们那时候连续两年进『进去』的是学科带头骨干，武进几个医院科室受到很大影响。」左朝辉说。
再探底价！医院版「拼多多」
药品要压价，但回扣也要断绝。数年拉扯后，「二次议价」开始被逐渐限制在一定规则内。
以湖南省为例，为有效解决集采中选产品的货款结算难结算慢和「二次议价」行为，2023 年 8 月，省医保局联合省财政厅、省卫健委明确从 2023 年 10 月 1 日起，在全省范围内实施集中带量采购中选药品和医用耗材货款由医保基金直接结算。
「依靠药品和耗材来补偿医疗服务的旧机制已经不复存在了。」今年 9 月 12 日，国家卫生健康委员会主任雷海潮在新闻发布会上这样说。
从市场角度来看，议价是一种客观反馈。
一方面，在集采报量时，部分地区或医疗机构存在报量不精、少报的问题。
举个简单的例子，A 医院一年销售 B 药 1000 盒，但为了完成集采约定的合同用量，只上报 500 盒。集采价格下发之后，院长又带着 1000 盒的销售数据找厂商谈判降低进价，厂商也答应给大客户三个点的回扣——于是第二年 B 药卖出了 1500 盒，约定完成率高达 300%。
而一方面，由于临床用药或者原料供应的影响，药品在当地的实际供应价格也会随之波动，再次议价符合客观的经济规律。
因此，虽然二次议价被禁止，但组团砍一刀的「拼多多」模式却一直留存了下来。
2021 年，河南省医保局也曾发布《关于开展药品竞价挂网试点工作的通知（征求意见稿）》公开征求意见的公告，旨在发挥市场在药品价格形成中的主导作用，进一步减轻医药负担。
2022 年 10 月，国家医保局在答农工民主党提案的回复中表示：「对于国家和地方集采以外的药品，实行省级医药采购平台挂网采购，医疗机构可开展联合采购、专项采购或委托第三方开展集团采购，形成多元采购方式。」
国家医保局回应截图
不仅如此，在线上议价中，临床一线的话语权，往往占据主导地位。
以四川省为例，2023 年，四川省人民医院与重庆市人民医院开展医疗设备、耗材试剂的联合采购，实现耗材试剂采购价格大幅下降。经过对比双方价格，四川省人民医院开展了一系列专项价格谈判，包括：
对 17 个体外诊断试剂采购价格比重庆市人民医院略高的产品进行价格谈判，经过与供应商谈判，预计每年可降低医院采购成本约 187 万元；
开展大宗耗材、体外诊断试剂挂网价再议价，已降低 611 个产品挂网价，初步测算每年可节约支出 1435 万元。
可以看出，当前这种碎片化、多元化、「组团再砍一刀」的采购形式，有助于进一步探出药品、耗材的潜在降价空间证券公司买卖股票，而在这个过程中，药品价格的降幅如何把握、不同医院之间的偏差如何拉齐，仍然是「线上议价」需要持续关注的问题。（策划：z_popeye｜监制：carollero）
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